Obecní úřad Záborná
<br>
Vyplní úřad
<br> Variabilní symbol:
<br>
Evidenční č.známky:
<br> Sazba:
<br>
<br> OZNAMOVACÍ POVINNOST K MÍSTNÍMU POPLATKU ZE PSŮ PODLE OZV Č.4/2003
<br> Držitel psa – fyzická osoba
<br> Jméno a příjmení držitele psa:
<br> RČ:
<br> Adresa trvalého pobytu:
<br> Zaškrtněte,zda se jedná o: a) rodinný dům b) bytový dům c) ostatní budovy
<br> Zaměstnavatel:
<br> Důchodce od: Druh důchodu:
<br> Vedle důchodu mám stálý příjem:
<br>
Držitel psa – právnická osoba
<br> Název firmy:
<br> Právní forma:
<br> Sídlo firmy:
<br> IČ:
<br> Bankovní spojení:
<br>
Pes
<br> plemeno psa
stáří psa ke dni oznámení
pohlaví
od kdy je pes držen
číslo čipu
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Příloha: očkovací průkaz psa
<br> Skutečnosti mající vliv na výši poplatku (úlevy,osvobození)
<br>
<br>
<br>
<br>
Prohlašuji,že veškeré údaje jsem uvedl(a) podle nejlepšího vědomí a svědomí a že jsem si vědom(a) důsledků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů <.>
<br> V
dne
<br>
vlastnoruční podpis držitele