Žádost o dotaci z rozpočtu obce Klokočná
Žadatel
Jméno a příjmení/Název:
<br>
Datum narození/IČO:
<br>
Bydliště/Sídlo:
<br>
Telefon:
+420
Email:
<br>
Korespondenční adresa:
<br>
Bankovní spojení:
<br>
<br>
Dotace z rozpočtu obce
Účel použití dotace:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Požadovaná částka:
<br>
Termín dosažení účelu (od - do):
<br>
Přínos pro občany obce Klokočná:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Náklady a jejich financování
Náklady
Požadovaná částka
Samofinancování
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Celkem:
<br>
<br>
<br> Další identifikace,je-li žadatel právnickou osobou
Osoby zastupující právnickou osobu a právní důvod zastoupení
<br>
<br>
<br>
<br>
Osoby s podílem v této právnické osobě
<br>
<br>
<br>
<br>
Osoby,v nichž má přímý podíl,a výše tohoto podílu
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Seznam příloh žádosti:
1 <.>
<br> 2 <.>
<br> 3 <.>
<br> 4 <.>
<br>
Další informace
· Žádost musí být podána v souladu se zákonem č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů <.>
· Žadatel podpisem smlouvy souhlasí se zpracováním uvedených osobních údajů Obecním úřadem obce Klokočná v souladu s ustanovením zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů <.>
· Žadatel prohlašuje,že údaje uvedené v žádosti jsou úplné a pravdivé,že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti <.>
Čestné prohlášení o bezdlužnosti
Svým podpisem rovněž potvrzuji,že žadatel ke dni podání žádosti nemá žádné splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu,ke státnímu fondu,finančnímu úřadu,zdravotní pojišťovně,správě sociálního zabezpečení nebo rozpočtu územního samosprávného celku a jím zřízeným organizacím,ani proti němu nebylo zahájeno insolvenční řízení <.>
<br> …………………………….<.> …………………………….<.>
datum vyhotovení žádosti podpis osoby zastupující žadatele
3/3