1
<br>
<br> Identifikace ţádosti
<br> PID ORP:
vyplní ORP
<br> Identifikace ţádosti
<br> PID MK:
vyplní MK
<br>
<br> Obec s rozšířenou působností:
<br> Kraj:
<br>
<br> Ministerstvo kultury ČR,Maltézské náměstí 1,118 11,Praha 1 Malá Strana,tel.: 257 085 111
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 1.Kulturní památka:
<br>
1.1 Název akce obnovy:
<br>
<br>
<br> 1.2 Identifikace kulturní památky:
<br> Název kulturní památky:
<br> Umístění kulturní památky:
<br> Ulice: Č.popisné: Č.orientační:
<br> Obec: PSČ:
<br> Pozemek p.č.: Katastrální území:
<br> Okres:
<br> 1.3 Rejstříkové číslo kulturní památky v Ústředním seznamu kulturních památek ČR:
<br>
1.4 Umístění památky:
Prohlašuji,že kulturní památka – předmět této žádosti – neleží na území památkové rezervace nebo památkové
<br> zóny a nejedná se o národní kulturní památku XXX o kulturní památku zapsanou na Seznam světového kulturního
<br> dědictví UNESCO <.>
<br>
<br>
<br> *FO – vlastník žádá jako fyzická osoba nepodnikající (nemá IČ),FP – vlastník žádá jako fyzická osoba podnikající (má IČ) <,>
PO – právnická osoba (a.s <.>,s.r.o.atd.),OPS – obecně prospěšné společnosti,N – nadace,nadační fondy <.>
<br> Identifikace ţadatele:
<br> zakroužkuje žadatel
FO* FP*
<br> cí
rk
<br> ev
<br>
o
b
<br> ec
<br>
PO*
sp
<br> o
lk
<br> y
<br>
OPS* N*
<br> k
ra
<br> j
<br> ji
n
<br> é
<br>
<br> ŢÁDOST
o zařazení do programu
<br> Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností
<br>
v roce 2018
<br>
<br>
<br>
2
<br> 1.5 Bližší informace o kulturní památce:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 1.6 Charakteristika celkového současného stavu památky:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
1.7 Charakteristika celé akce obnovy a její harmonogram:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
1.8 Charakteristika a harmonogram části akce obnovy,na kterou je žádán příspěvek a která
<br> se uskuteční v roce 2018 s použitím příspěvku z Ministerstva kultury:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
1.9 Příspěvek / dotace z Ministerstva kultury v minulých letech:
Byl již někdy v minulosti na obnovu kulturní památky – předmětu žádosti – čerpán příspěvek nebo dotace
<br> z programů Ministerstva kultury? ANO / NE ⃰) *) nehodící se škrtněte
<br>
<br> Jestli ano,ve kterých letech a na jaké práce?
<br> 
<br> 
<br> 
<br> 
<br> 
<br> 
<br>
<br>
<br> 3
<br> 2.Vlastník kulturní památky:
<br>
2.1 Identifikace vlastníka kulturní památky:
(u fyzické osoby: jméno,příjmení,datum narození; u právnické osoby: název a IČ)
<br> Jméno a příjmení,titul: Datum narození:
<br> Název společnosti: IČ:
<br> Adresa (místo trvalého pobytu u fyzické osoby) / sídlo (u právnické osoby):
<br> Ulice: Č.popisné: Č.orientační:
<br> Obec: PSČ: Okres:
<br> Telefon: e-mail:
<br> Doručovací adresa je odlišná než zde uvedená: ANO / NE ⃰) *) nehodící se škrtněte
<br> 2.2 Doručovací adresa (pokud se liší od adresy sídla nebo místa trvalého pobytu):
<br> Adresa / sídlo:
<br> Ulice: Č.popisné: Č.orientační:
<br> Obec: PSČ:
<br> 2.3 Bankovní spojení /aktuální/:
<br> Číslo účtu: Kód banky: (města/obce kód banky: 0710)
<br> Název peněžního ústavu: (města/obce Česká národní banka)
<br> 2.4 Kontaktní osoba:
<br> Jméno a příjmení,titul:
<br> Aktuální e-mail:………………@…………………… Aktuální telefonní číslo:
<br> 2.5 Sdělení vlastníka kulturní památky:
Já,vlastník výše uvedené kulturní památky,uděluji zmocněnci plnou moc k zastupování:
<br> Jméno a příjmení (příp.název) zmocněnce: ……………………………………………………………………
<br> Plná moc ze dne: …………■…………■…………………
<br> 2.6 Údaje o úřední evidenci,registraci právnické osoby:
<br> Právní forma:
<br> Právnická osoba registrována/evidována u:
<br> Datum registrace:
<br> Pod číslem,oddílem:
<br> Internetové stránky www:
<br> 2.7 Statutární zástupce právnické osoby:
<br> Jméno a příjmení,titul:
<br> Kontaktní adresa:
<br> Telefon: e-mail:
<br>
3.Uţivatel památky:
<br>
3.1 Identifikace uživatele kulturní památky:
<br> Jméno a příjmení,titul: *)
<br> Název společnosti: *)
<br>
<br> *) nehodící se škrtněte
<br>
<br>
<br> 4
<br> 4.Financování akce obnovy:
PLÁTCI DPH UVÁDĚJÍ ČÁSTKY V Kč BEZ DPH!
<br>
4.1 Plátce DPH: ANO
<br> NE
<br> 4.2 Celková akce obnovy předmětné kulturní památky
<br> 4.2.1 předpokládané náklady na celou akci obnovy v době jejího zahájení:,- Kč
<br> 4.2.2 aktualizovaný odhad nákladů na dokončení celé akce obnovy:,- Kč
<br> 4.2.3 předpoklad nákladů na tu část obnovy,která je předmětem ţádosti 2018:,- Kč
<br> 4.2.4 výše poţadovaného příspěvku z MK:,- Kč
<br> 4.2.5 výše a struktura vlastního podílu nákladů na obnovu předmětné kulturní památky:
<br> osobní podíl žadatele:,- Kč
<br> dotace od obce (žádost podaná ANO / NE):,- Kč
<br> dotace od kraje (žádost podaná ANO / NE):,- Kč
<br> ostatní zdroje:,- Kč
<br> 4.2.6 výše vlastního podílu celkem:,- Kč →,- Kč
<br>
<br>
5.Písemný souhlas ţadatele *) u více vlastníků kulturní památky je nutné
opatřit souhlas všech spoluvlastníků – případně připojte samos...