Žádost o poskytnutí dotace
z rozpočtu obce černuc pro rok 2016
<br> 1.Žadatel - identifikační údaje*
<br> Název organizace (u fyzické osoby jméno a příjmení):
<br>
<br> Právní forma právnické osoby:
<br>
Úplná adresa sídla,popř.místa trvalého pobytu:
Obec: PSČ:
Ulice: č.p.:
Telefon/fax:
E-mail: www:
<br> IČ:
Rodné číslo:
<br> DIČ:
Číslo datové schránky:
<br> Bankovní spojení (číslo účtu,kód banky):
<br>
<br> Statutární orgán:
Jméno a příjmení,titul,funkce:
Kontaktní adresa:
Telefon/fax:
E-mail:
<br> Kontaktní osoba:
Jméno a příjmení,titul:
Kontaktní adresa:
Telefon/fax:
E-mail:
<br>
<br> 2.Charakteristika činnosti
<br> Zaměření činnosti žadatele:
<br>
<br>
Počet členů organizace v roce 2015:
1) aktivních (činných)………………………………………… <.>
2) neaktivních (přispívajících) ……………………….……
<br> Stručný popis činnosti/aktivit v roce 2015:
<br>
<br>
<br> Spolupráce s obcí: (popis dobrovolné práce pro obec)
<br>
<br>
<br>
3.Účel využití dotace a rozpočet předkládané žádosti
<br> Účel využití dotace (podrobný popis využití dotace v členění na jednotlivé projekty/ akce/činnosti)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Rozpočet (pro každý jednotlivý projekt/akci/činnost uveďte a) předpokládané náklady b) výši požadované dotace z rozpočtu obce).V případě,že počet řádků ve formuláři je nedostatečný,je možné další řádky přidat,popř.rozpočet přiložit na samostatném listu,při zachování uvedené struktury <.>
<br>
Projekt/akce/činnost
Předpokládané náklady
Výše požadované dotace
<br> 1 <.>
<br>
<br> 2 <.>
<br>
<br> 3 <.>
<br>
<br> 4 <.>
<br>
<br> 5 <.>
<br>
<br>
Celková výše požadované dotace:
<br>
<br>
<br>
Výše obdržené dotace z rozpočtu obce v roce 2014:
v roce 2015:
<br> Odhadované celkové roční výdaje žadatele v roce 2015:
<br>
<br> Čestné prohlášení o bezdlužnosti
Svým podpisem rovněž potvrzuji,že žadatel ke dni podání žádosti nemá žádné splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu,ke státnímu fondu,finančnímu úřadu,zdravotní pojišťovně,správě sociálního zabezpečení nebo rozpočtu územního samosprávného celku a jím zřízeným organizacím,ani proti němu nebylo zahájeno insolvenční řízení <.>
<br>
V………………….…………dne……………………… …………………………………………………….<.>
Podpis statutárního orgánu
Razítko