ÚŘAD MĚSFŠŘĚIJ [Pif-IA ı šjouatefna
ODBOR CAbTI CD
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Došlo: <,>
:ˇ- ÉÉ :1% na
gl.: ÚMČ P1
' ' OČ- listů/pm.<.> -
0 Z N A M E N l SZ.- SKI/lh.:
<br> Převzał;
<br> o ukončení poskytování zdravotních Služeb
(dle § 59 odSt.l Zákona č.372/2011 Sb <.>,o Zdravotnich Službách a podmínkách jejich
poskytování)
<br> Informace pro pacienty: M UDr.XXXXXX XXXXXXX pouze měm'právızı'formu na SRO!
<br> Poskytovatel Zdravotních služeb:
<br> Jméno,příjmení,titul: Martin,Koleška,MUDr <.>
Adresa mista poskytování Zdravotnich Služeb:
<br> Ulice Dlouhá č.p./č.o.741/11
<br> Obec Praha část Obce: Praha 1 kraj: Hlavní město Praha
<br> PSČ H0 00
<br> IČ; 60458046
<br> Datum,k němuž poskytovatel hodlá ukončit poskytování zdravotních Služeb:
31.1.2016
Datum,do kterého lze předložit žádost o předání Zdravotnické dokumentace poskytovali
<br> zvolenému pacientem:
<br> 31.1.2016
Adresa Inísta pro předložení písemné žádosti pacienta o předání Zdravotnické
dokumentace: i
Ulice Dlouhá č.p./č.o."141/11
<br> Obec Praha část Obce: Praha 1 kraj: Hlavní město Praha
<br> PSČ 110 00
<br> Identifikační údaje osoby/obchodni firmy,která převezme Zdravotnickou dokumentaci:
Jméno,přijmení,titul/ obchodní fiıˇına: MUDr.XXXXXX XXXXXXX s.r.X <.>
<br> Ulice Dlouhá č.p./č.o.741/11
<br> Obec Praha část obce: Praha 1 kraj: Hlavní město Praha
<br> PSČ 110 00
<br> IČ; 045 60 485