ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ STAVEBNÍKA
V…………………….dne …………….<.>
I <.>
Stavebník:
<br> Jméno a příjmení (název),datum narození (IČO)
<br>
………………………………….……………………………………………………………….<.>
<br> ………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Adresa trvalého pobytu (sídlo)
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
……………………………………………………………………………………………………
II <.>
Stavba:
Název stavby:
<.>.<.> ……………………………………………………………………………………………… <.>
<br> Místo stavby: ………………………………………………………… čp/č.ev.………….<.>.<.>.<.>.<.>
<br> k.ú.………………………………….<.>.……… č.st.p.………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Datum dokončení stavby: ………………………… <.>
<br>
rozhodnutí nebo jiné opatření stavebního úřadu,kterým byla stavba povolena:
<br> Spisová značka:………………….……č.j…………………………… ze dne …………………
III <.>
Čestné prohlášení :
Prohlašuji,že stavba je provedena v  souladu s rozhodnutím nebo jiným opatření stavebního úřadu,s ověřenou projektovou dokumentací,splňuje obecné požadavky na výstavbu a další požadavky stanovené platnými právními a technickými předpisy <.>
V tomto čestném prohlášení jsem uvedl pravdivě všechny údaje a jsem si vědom právních následků nepravdivého čestného prohlášení <.>
---------------------------------
<br> Podpis (razítko)
PAGE
* nehodící se škrtněte